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Accesos Vasculares para Hemodiálisis
 
 

La hemodiálisis es un tratamiento que se utiliza cuando sus riñones fallan (Etapa 5 de Insuficiencia Renal) y no son capaces de limpiar su sangre y eliminar el exceso de líquido de su cuerpo. Si usted va a necesitar hemodialisis en los próximos meses, deberá platicar con su médico nefrólogo acerca de las opciones de tratamiento. Un paso importante antes de comenzar sesiones regulares de hemodialisis es la preparación de un acceso vascular, lo cual permitirá llegar a la sangre para su extracción y regreso una vez se “limpie”. Para maximizar la cantidad de sangre que se “limpia” durante el tratamiento de hemodialisis, el acceso vascular debe permitir altos volúmenes y flujo contínuo de sangre.

Un acceso vascular se debe preparar semanas ó meses antes de que usted comience diálisis. La preparación temprana del acceso vascular permitirá una extracción y regreso más fáciles y más eficientes de su sangre con pocas complicaciones.

Existen tres tipos básicas de acceso vascular para hemodialisis:

  1. Fístula arteriovenosa (AV) conocida también como fístula arteriovenosa interna (FAVI)
  2. Una prótesis (llamada injerto) y
  3. Un catéter venoso.


Una fístula es una abertura o una conexión entre cualquieras dos partes del cuerpo que están generalmente separaradas -para el ejemplo, un agujero en el tejido que normalmente sepra la vejiga del intestino. Mientras que la mayoría de las fístulas son un problema, una fístula AV es útil porque hace que la vena crezca más grande y fuerte para permitir un fácil al sistema circulatorio. La fístula AV se considera el mejor acceso vascular a largo plazo para hemodialisis porque proporciona flujo adecuado de sangre, dura mucho tiempo, y tiene una tasa más baja de complicaciónes que otro tipo de acceso. Si una fístula AV no puede ser creada, un injerto AV o un catéter venoso puede ser necesario.

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¿Qué es una fístula arteriovenosa?


Una fístula AV se debe considerar la primera opción como acceso para hemodiálisis.. Sin embargo, algunos pacientes pueden no ser candidatos a una fístula porque sus vasos sanguíneos no son lo bastante fuertes. Una fístula AV requiere un planeamiento anticipado porque una fístula toma un tiempo después de la cirugía para desarrollarse, usualmente de 4 a 24 semanas. Una fístula AV tiene; en términos generales, mayor durabilidad, resistencia a la infección y coagulación. Además tiende a durar por muchos años – más que cualquier otro tipo de acceso vascular; incluso que los catéteres más sofisticados.

Un Angiólogo Cirujano Vascular es el cirujano ideal para crea una fístula del AV dado que tiene los conocimientos necesarios para identificar la calidad de los vasos y seleccionar el mejor sitio para conectar una arteria directamente con una vena. Esta cirugía se realiza en la mayoría de las ocasiones en el antebrazo y brazo. Conectar la arteria con la vena hace fluir más sangre en la vena. Como resultado, la vena crece más grande y más fuerte, haciendo que las punciones repetidas de una aguja especialmente diseñada para este propósito sea más fácil. Para la cirugía, se utiliza anestésico local. En la mayoría de los casos, el procedimiento se puede realizar de manera ambulatoria sin necesidad de internamiento.

Si usted se hemodializa a través de un catéter, solicite a su nefrólogo que sea valorado por un Angiólogo Cirujano Vascular para determinar si es candidato a una fístula arteriovenosa.

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¿Qué es una prótesis (injerto) arteriovenosa?


Una prótesis o injerto vascular es considerado como segunda opción para como acceso vascular para hemodiálisis. Si usted tiene venas pequeñas que no se desarrollarían correctamente en una fístula útil, usted puede ser candidato a un acceso vascular que conecte una arteria con una vena usando un tubo sintético, o prótesis (injerto), implantado debajo de la piel en su brazo. El injerto se convierte en una vena artificial que se puede utilizar en varias ocasiones para la colocación de la aguja y el acceso a la sangre durante hemodialisis. Un injerto no necesita maduración como lo hace una fístula, así que puede ser utilizada más pronto después de la colocación, a menudo en el plazo de 2 ó 3 semanas.

Comparado con las fístulas correctamente realizadas, los injertos tienden a tener más problemas con la coagulación e infecciónes y a ser reemplazadas más pronto. Sin embargo, una prótesis (injerto) bien cuidada puede durar varios años.

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¿Qué es un catéter venoso para acceso temporal?


Si su enfermedad del riñón ha progresado rápidamente, usted puede no tener tiempo para que se le realice un acceso vascular permanente antes de que sea necesario comenzar con la hemodialisis. Usted entonces puede necesitar un catéter venoso como acceso temporal. Una vez pasado el proceso agudo es posible cambiar a una fístula AV o prótesis de manera electiva.

Un catéter es un tubo insertado en una vena en su cuello, pecho, o pierna cerca de la ingle. Existen 2 tipos de catéter tunelados: aquellos con un anillo o cuff y los que no. Los que no tienen cuff se utilizan en el momento agudo de la emergencia y por periodos cortos (hasta 3 semanas). Los catéteres tunelados con cuff son los recomendados como acceso temporal y se pueden utilizar por más de 3 semanas. (ver ejemplo de catéter)

Este catéter tiene dos compartimientos para permitir un flujo de dos vías de la sangre; uno para extraer y el otro para regresar la sangre una vez filtrada. Una vez que se coloque un catéter de este tipo, no es necesario utilizar agujas para extraer la sangre en cada sesión.

Los catéteres no son ideales para el acceso permanente. Pueden estorbar, se infectan, y causan estrechamiento de las venas en las que se colocan. Pero si usted necesita comenzar hemodialisis inmediatamente, un catéter funcionará para varias semanas o meses mientras que su acceso permanente madura.

En algunas personas, la fístula AV o prótesis falla y es necesario utilizar un catéter a largo plazo como acceso y evaluar la posibilidad de realizar una nueva fístula. Los catéteres que necesitan permanecer en un mismo sitio por más de 3 semanas se diseñan de tal manera que pueden ser tunelados debajo de la piel. Este tipo de catéteres tienen un cojinete o cuff para aumentar la comodidad y para reducir complicaciones –especialmente infecciones. Incluso los catéteres tunelados son propensos a una infección. Si su acceso es un catéter, puede ser conectado directamente con los tubos de la máquina de diálisis sin el uso de agujas. Los catéteres tienen dos aberturas en su punta (que se encuentra dentro de una vena de grueso calibre). Cada abertura en el interior del catéter corresponde a una “línea” o punta conectora. Una es a roja (arterial) que sirve para extraer la sangre y enviarla a la máquina de hemodiálisis. La otra “línea” o conección es azul (venosa) a través de la cual se regresa la sangre filtrada al organismo.

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¿Qué puedo esperar durante la hemodialisis?


Cada sesión de hemodialisis que se utilice una fístula AV o injerto AV requiere la inserción de una aguja especialmente diseñada. La mayoría de los centros de diálisis utilizan dos agujas -una para llevar la sangre a la máquina dializadora y otra para retornar la sangre filtrada a su cuerpo.
Algunas personas se autopuncionan sus venas. Esto requiere de aprendizaje pero se ha observado que en los pacientes que logran dominar la técnica, su acceso vascular tiende a durar más tiempo Si usted inserta sus propias agujas o no, usted debe saber sobre las técnicas de punción de manera que usted pueda entender y hacer preguntas acerca de sus tratamientos.

Existen dos técnicas de punción. La denominada punción en “escalera” o de rotación de sitios de punción. Esta consiste en insertar la agujas en sitios contiguos a lo largo de la vena o prótesis. La otra técnica; la de “ojal” o de “botón” requiere la inserción de la aguja siempre en el mismo sitio y en el mismo ángulo. Su médico definirá cuál es la mejor opción para usted y su acceso vascular. En términos generales, la técnica de “botón” en la que se punciona siempre el mismo sitio en cada sesión, se recomienda para fístulas AV con vena; por el contrario, si se trata de una prótesis, se recomienda la rotación de las punciones.

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¿Cuáles son algunas de las complicaciones posibles de mi acceso vascular?


Los tres tipos de la fístula vascular acceso- fístula AV, injerto AV y del catéter venoso- pueden tener complicaciones que requieran tratamiento o cirugía adicional. Las complicaciones mas comunes son infección del acceso y flujo bajo de sangre debido a que esta se coagula dentro del acceso.

Los catéteres venosos son más propensos a desarrollar infección y problemas de coagulación que pueden requerir la medicamentoss y retiro o reemplazo del catéter.
Los injertos AV pueden también desarrollar flujo sanguíneo bajo, formación de coágulos o de estenosis o angostamiento del acceso. En esta situación, el injerto del AV puede requerir angioplastia, un procedimiento para ensanchar el segmento estrecho (VER APARTADO DE CIRUGIA ENDOVASCULAR – ANGIOPLASTÍA). Otra opción es realizar una cirugía para substituir el segmento estrecho.

Los procesos infecciosos y la disminución del flujo son mucho menos comunes en las fístulas AV que en las prótesis AV y los catéteres venosos. No obstante, tener una fístula AV no es una garantía contra complicaciones.

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¿Cómo debo cuidar mi acceso vascular?


Ya sea que su acceso sea una fístula, una prótesis o un catéter, usted debe cuidar muy bien de él a diario. El personal de hemodiálisis le enseñará las medidas necesarias para su cuidado.

A continuación algunas medidas para proteger su acceso:

MEDIDAS GENERALES

  • Compruebe el flujo de la sangre varias veces al día. Deberá sentir una vibración, también llamada frémito o thrill . Si usted no siente esto, o si hay un cambio; por ejemplo, que ya no vibre sino solamente pulse, llame su doctor o su unidad de diálisis.
  • Aplique solamente una presión gentil en el sitio de punción. La presión en el sitio de la punción debe realizarse después de sacar la aguja y NO al momento de retirarla porque se puede razgar la vena o prótesis.
  • Demasiada presión parará el flujo de sangre en el acceso.
  • Si usted presenta sangrado después de la diálisis, aplique presión suave en el sitio de punción con una toalla limpia o gasa. Si el sangrado no para en 30 minutos, tiene dolor y/o comienza a hincharse el brazo, llame su médico o su centro de diálisis.

FÍSTULA AV O PRÓTESIS

  • Aseo diario con agua y jabón y siempre antes de cada sesión de hemodiálisis.
  • No debe rascarse o quitar la costra.
  • Revise si existen áreas enrojecidas, áreas calientes o la aparición de ronchas o abultamientos en el trayecto de la fístula o prótesis.
  • Si tiene una prótesis, pida al personal que rote los sitios de punción (cambie el sitio de punción cada sesión).
  • Asegúreses que su enfermera o técnico revise su acceso antes de cada tratamiento (palparlo y auscultarlo).
  • Utilice su acceso solamente para la diálisis.
  • Tenga cuidado de no golpear o cortar su acceso.
  • No deje ninguna persona tome la presión arterial en el brazo que tiene el acceso.
  • No use joyería o ropas apretadas sobre su acceso.
  • No duerma con el brazo que tiene el acceso bajo su cabeza o cuerpo.
  • No levante los objetos pesados ni aplique presión en el sitio del acceso.
  • Compruebe la vibración (frémito o thrill) de su acceso.

CATÉTER

  • Mantenga el catéter cubierto y seco.
  • Asegúreses de que el area del acceso se limpie cada sesión y se cubra con gasas o parche nuevo
  • Tenga en su casa el material necesario para cubrir su catéter de ser necesario.
  • Nunca permita que entre aire a su catéter.
  • Asegúreses que su enfermera o técnico revise su acceso antes de cada tratamiento (palparlo y auscultarlo).
  • No quite los tapones de su catéter.
  • Utilice su acceso solamente para la diálisis.
  • Tenga cuidado de no golpear o cortar su acceso.
  • No se sumerja o nade; puede bañarse sin mojar el catéter. La humedad puede causar una infección.
  • Use cubrebocas cada vez que se quiten los tapones de su catéter para evitar que las bacterias entren en el. El personal que realiza su hemodialisis debe usar cubrebocas (en nariz y boca) y guantes para manipular su catéter.
  • Las abrazaderas de su catéter debn cerrarse firmemente cuando no se utilice y procurar que siempre sea en sitios distintos para reducir el riesgo de que se fracture o quiebre.
  • Solamente el personal de la unidad de hemodiálisis puede utilizar el catéter para tomar muestras o administrar medicamentos o líquidos.
  • Si presenta dolor arlrededor de su catéter o se observa enrojecido deberá llamar a su médico o personal de la unidad de hemodiálisis inmediatamente. Informe acerca de cualquier síntoma. Puede ser necesario tomar exámenes de manera inmediata.

Un acceso vascular que no funciona correctamente puede disminuir la calidad de hemodiálisis que recibe. Es necesario que usted conozca su Kt/V y URR (cociente de la reducción de la urea). Estos parámetros le indican si la hemodiálisis que está recibiendo es suficiente y adecuada. La meta es obtener un Kt/V de menos de 1,2 ó un URR menor a 65%. Si la cifra del Kt/V es menor, una causa posible es que el acceso vascular no está trabajando adecuadamente. Pida a su equipo que lo refiera a un Angiólogo Cirujano Vascular para evaluar su acceso y compruebe si funciona correctamente.

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Si hay problemas…


En algunas ocasiones, aún cuando usted sea muy cuidadoso, su acceso puede olcuirse o infectarse. Si se trata de una infección deberá tomar antibióticos y tener vigilancia estrecha. Si su acceso de ocluye con coágulos, puede ser necesario que acuda a un hospital para su tratamiento. Es posible destapar o remover los coágulos sin necesidad de internamiento. Se ha puesto una fístula o el injerto del AV pero no es todavía pronto para usar.

Coágulos: se puede formar dentro del catéter o formarse en el exterior y bloquear la abertura. Esto puede ocasionar que el flujo de sangre sea menor al requerido por su médico. Si el flujo de sangre continúa siendo bajo en la siguiente hemodiálisis, el catéter deberá revisarse y tratado el mismo dia. El tratamiento oportuno puede prevenir la oclusión total del catéter por el coágulo. Es importante reestablecere el flujo recomendado y tratar la formación de coágulos en fomración para que el catéter pueda seguir funcionando correctamente y así obtener la cantidad de hemodiálisis que necesita

Infección: puede ocurrir aún cuando el flujo del catéter sea adecuado. Es importanteseguir las instrucciones de cuidado del catéter para evitar infecciones. Debe usted conocer los siguientes signos y síntomas de infección de un catéter y reportarlos a su médico o equipo de hemodiálisis de inmediato, de manera que reciba el tratamiento oportuno necesario. Los signos y síntomas de infección de un catéter son:

  • Fiebre
  • Escalofríos
  • Salida de líquido o pus del sitio de la salida del catéter
  • Enrojecimiento o dolor alrededor del sitio de salida del catéter
  • Sensación general de la debilidad y de enfermedad

Tratamiento depende del tipo de infección pero puede incluir:

  1. Un ungüento aplicado directamente al área infectada si es una infección del sitio de la salida.
  2. Medicación antibiótica si hay drenaje del sitio de salida.
  3. Un antibiótico intravenoso a través de una vena y/o el catéter si la infección ha llegdo a la sangre

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¿Qué sucede si mi catéter no está funcionando bien?


Si su doctor solicita que se disminuya el flujo de sangre al usar el catéter; puede ser un dato de que el catéter no está funcionando correctamente. Si esto ocurre en más de un tratamiento en una semana, el catéter debe ser revisado. Al disminuir el flujo de sangre, usted recibirá una hemodiálsis menor a la requerida. Para compensar esto, necesitará entonces más prolongar el tiempo de la sesión para obtener la hemodiálisis adecuada.

Otra muestra de que su catéter no está funcionando bien puede ser la activación de las alarmas de la máquina de hemodiálisis. Estos sonidos notifican al equipo al cuidado de su acceso que el drenaje de sangre no está siendo regular. Ésta puede ser una muestra de que un coágulo se está formando.

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¿Qué se puede hacer para quitar la obstrucción de mi catéter?


El tratamiento es la administración de una medicación que degrada o deshace el coágulo llamada activador de plasminógeno tisular (tPA). La mayoría de los centros de diálisis pueden administrar este medicamento mientras que usted está en su silla de la unidad de hemodiálisis. Si usted está al final de su tratamiento, el tPA se puede introducir en el catéter momentos antes de su cita siguiente a la hemodiálisis.
Si es el coágulo no es tratado cuando los signos y los síntomas de un coágulo temprano se encuentran, el catéter puede taparse por completo. Entonces ustéd puede requerir acudir a un hospital para su revisión y posiblemente para realizar un intercambio del catéter.

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¿Cuáles son las ventajas de tratar un coágulo de manera temprana?


Restaura el flujo de la sangre, la hemodialisis puede trabajar como debe al quitar las toxinas y los líquidos en exceso de su cuerpo.

Al eliminar el coágulo de manera temprana resulta en menor número de interrupciones en su tratamiento y una calidad de vida mejor.

Otras ventajas son la prevención de problemas de salud adicionales y la ocasión de vivir más tiempo en diálisis.

 

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